本人姓名：       ，         专业      年级学生，经与           单位：                          联系，定于   年 月  日至        年   月    日在该单位进行相关实习工作。

为贯彻落实学院的安全管理有关规定，确保我们的生命和财产安全，维护学院的教育教学秩序，维护自主实习单位的工作管理秩序，进一步明确责任，根据国家有关法律、法规及学院的相关文件要求，在自主实习期间，特签订此安全承诺书：

1．本人自觉遵守学校及学院有关安全方面的规定；

2．本人保证在自主实习期间，按泸州医学院的相关规定严格规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的工作制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。认真实习，安全工作。不从事与实习工作无关、有损学校形象的活动；

3．本人承诺对本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任；

4．本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长及辅导员老师保持联系。自主实习期间，如学校需返校参加正常的教育教学活动，保证正常返校。

家长签字：         （父/母）联系电话：

附：父或母身份证复印件

学生签字：

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